От организации-заявителя - юридического лица

Полное наименование предприятия	
Сокращенное наименование предприятия	
Адрес (место нахождения)	
Почтовый адрес	
Идентификационный признак (ИНН)	
Телефон/факс	
E-mail	
Контактное лицо (ФИО, телефон)	
Дата оформления заявки	

 	

 	

 	

ЗАЯВКА НА ПРОВЕДЕНИЕ АТТЕСТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА СВАРОЧНОГО ПРОИЗВОДСТВА
№ 	от « 	» 	20 	г.1

1.	Общие ведения о специалисте
1.1. Фамилия, имя, отчество		
1.2. Дата рождения		
1.3. Образование и специальность		
1.4. Учебное заведение (наименование, номер и дата
выдачи документа)		
1.5. Место работы (сокращенное наименование, адрес места нахождения, телефон)		
1.6. Должность		
1.7. Стаж работы в области сварочного производства		
1.8. Переподготовка (профессиональное обучение, повышение квалификации) по сварочному производству (наименование учебного заведения, номер и дата выдачи
документа)		
1.9. Наличие уровня профессиональной подготовки		
1.10. Специальная подготовка		
1.11. Сведения о независимой оценке квалификации		
1.12. Гражданство		

2.	Аттестационные требования
2.1. Вид аттестации		
2.2. Вид производственной деятельности		
2.3. Уровень профессиональной подготовки		
2.4. Наименование технических устройств опасных
производственных объектов		

Руководитель организации-заявителя __________________ ____________________________
М.П.           Подпись  			Ф.И.О.

Примечание. При наличии необходимости проведения аттестации с учетом дополнительных требований ПАО «Газпром», заявки должны быть оформлены с учетом требований соответствующих документов.

1 Номер и дату регистрации указывает АЦСП после регистрации в системе ЭДО.